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为什么保险公司投保时不核查?

2021-02-23 分享到:

  许多消费者都有这样一个疑问,那就是“为什么保险公司在投保时不核查,一旦进行理赔就开始调查了”。值得一提的是,这也是一些人认为“买保险非常容易,理赔非常难”的主要原因!那么,为什么保险公司投保时不核查呢?一起来了解一下。

为什么保险公司投保时不核查?

  为什么保险公司投保时不核查?

  首先,需要明确一个问题,保险公司并没有“在客户投保时不核查病史”。

  在保险公司,有两“核”,一个在事前一个在事后,事前的叫「核保」,事后的叫「核赔」。

  核保,简单说,就是保险公司评判能不能承保、以什么条件承保的过程。

  这个评判是建立在掌握信息的基础上的。那么信息的来源在哪儿?以健康险为例,在健康告知环节。因此,我们一直提醒投保的时候一定要认真对待健康告知环节。

  因为保险公司就是依靠健康问卷来获取客户信息:是否曾经或正在患有其中的某种病症?身体是否存在某些隐患?是否存在某种习惯……

  很多人说核保审核要求太严格了。保险公司是不会有意为难客户的,因为每一个产品,都是建立在对特定人群的健康情况的精算假设基础上的,符合条件的,可以承保,不符合条件的,就不能承保。

  保险公司这样做,也是为了有效的控制承保风险。只有客户在同一核保原则下进行投保,才能防范风险,保证公司的平稳运行,也能保证未来每一位客户都能获得公平的理赔机会。

  保险公司为什么在理赔的时候会去做主动调查?

  这就涉及到两“核”的事后环节「核赔」。

  简单说,核赔就是保险公司对保险赔案进行审核,确认是否应该赔以及应该怎样赔的过程。

  首先,要向大家明确一点,我司的理赔工作原则是应赔尽赔、不惜赔、不滥赔,既要维护被保险人合法权利,也要避免骗保骗赔。

  其次,保险公司也不是每个案件都做调查。核赔人员审核理赔材料,通常是先看诊断证明、医疗费用发票、明细,以及客户投保时间,险种,保额等等,利用自己的专业知识,工作经验,包括还会辅助一些大数据、人工智能等,在发现一些可疑点时,才会启动调查环节。目前我司的调查案件占全部理赔案件的10%左右。

  最后,保险公司的每个拒赔,都是审慎做出的,需要证据支撑。没有“实锤”的情况下不可滥用拒赔权利。

  为什么保险公司不把事后调查环节前置,而是在投保的环节单纯依靠健康告知来审核?

  保险合同的成立是基于最大诚信原则,是建立在双方当事人如实告知的前提下,给予客户最大程度的信任,就是“你说的我都信,我把你当好人”。

  而如实告知的法律伦理依据就是保险合同的“最大诚信原则”,投保人履行如实告知义务也是投保人的法律义务。我国《保险法》第十六条规定:订立保险合同时,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

  但在国内,不少不诚信行为所需要付出的成本是比较小的,所以会发生很多不诚信的行为。

  有些不诚信绝对是故意的。比如现在一些营业单位通过体检展业,故意匿名体检,投保时隐瞒告知,出险后来骗保骗赔。

  当然,有些不诚信是无意的,或者心存侥幸的。比如很多人买保险压根不看健康告知,或者觉得保险公司查不到,甚至觉得到时候一哭二闹三上吊就能解决问题,等等。殊不知,如果查及投保前证据确凿,不该赔的是坚决不赔的!

  保险公司也深受不诚信之苦,而诚信成本也是会影响保费高低的。如果我们的诚信成本低,保险公司不必为一些欺诈类赔款去进行赔付,那我们的保费是可以降低的。

  既然如此,那为何不前置调查,在投保的时候就认真去查每一个客户呢?道理很简单,成本和客户体验。

  代理人展业不容易,由于代理人工作模式的特殊性,如果客户被各种审核调查后无法承保,将会导致代理人付出的努力前功尽弃,会增加代理人展业的难度,同时影响客户体验感。

  而且拒保一个客户,公司花费的调查成本也无法回收。即便客户承保进来,前置的成本太高昂,保单价格也会拉升,客户还是会不高兴,且承保时效过长,流程繁琐,客户体验感不好。

  还有一点重要原因,不是所有人都会出险,也不是所有人都存在骗赔风险,因此实际需要调查的数量就很少了,也能大大降低成本。根据我司理赔数据来看,需采取调查的理赔案件占比约为10%,90%左右的理赔案件无需调查,且赔付案件中约50%已实现闪赔。若采取投保时100%前置调查将会导致资源浪费,增加产品成本。当然也有例外,比如某一营业单位(机构)或部课或代理人出险率很高,有重大违规事件等,则会对相关单位和个人设置各种管控措施。

  综上,其实只要能认真对待投保,做好如实告知,就能避免理赔时的复杂和纠纷,那么理赔就会如我们期望般的容易和简单!另外,请不要把保险公司预设成坏人,记住,赔钱是它工作的一部分,它经营的是风险,不是跟人对赌。

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